宣汉县大成镇卫生院四医联动推进慢性病规范化管理

为切实担负起基层公立医疗机构健康守门人责任，提高农村群众的健康意识和水平，切实落实两项改革“后半篇”文章，宣汉县大成镇卫生院集合国家基本公共卫生服务、家庭医生签约、分级诊疗、医联体、城乡居民医疗保险等相关政策要求，立足现实，充分整合县、乡、村医疗卫生资源，积极探索慢性病规范化防治工作。采取“112-221”模式，以医联体医院技术支撑、卫生院医防结合、乡村两级医生协同随访、医保资金保障四医联动推进慢性病规范化治疗。大大降低和延迟疾病不良事件发生率，减轻群众医疗和预防保健负担，群众就医获得感大大增强。

实行规范管理刻不容缓

大成镇地处宣汉县西端，条件相对较差，群众健康意识淡薄，预防保健知识匮乏，对规范预防和治疗慢性病的依从性不高。据统计，辖区慢性病人群患病率高达44.2%，尤其是高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、骨关节病、颈椎病、腰椎病等慢性疾病在患病人群中占比较大。

随着老龄人口增加，慢性病人群逐年上升，因慢性病未进行规范治疗导致靶器官受损是多数患者致死致残的主要原因，采取综合措施落实慢性病防治工作刻不容缓。

创新实施“112”服务模式

该院创新实施“112”服务模式——组建一支慢性病管理团队、明确1名健康管家、开好“两张”健康处方。

组建1支慢性病管理团队。由镇卫生院遴选3名骨干医生、1名中医科医生、3名全科医生、3名公共卫生服务人员、1名医保办工作人员，医联体单位选派相关慢性病专科医生，和辖区各乡村医生、各村党支部书记，共同组成1支服务团队，联合开展慢性病排查、认定、管理工作。

明确1名健康管家。每个慢性病患者和慢性病前期“高危”人员家庭，遴选1名具有一定权威和健康意识的成员作为“家庭健康管家”，督促慢性病患者和慢性病前期“高危”人员养成健康生活行为方式和按时按量规范服药。

开好“两张”健康处方。对辖区所有慢性病患者，由慢性病管理团队根据不同情况综合分析，开具改变生活行为方式的健康教育处方（非药物治疗）和药物治疗处方；对慢性病前期“高危”人员，由慢性病管理团队开具改变生活行为方式的健康教育处方和制定预防保健方案。

创新实施“221”工作方法

创新实施“221”工作方法——乡村两级医生协同随访、完成两个核心指标、达到一个目标。

两级医生协同随访。乡村两级医生负责健康档案的建立与更新，进行随访、督导服药、信息反馈及开展健康教育与指导。村卫生员结合基本公共卫生服务，定期对辖区慢性病患者和慢性病前期“高危”人员进行上门督导；慢性病管理团队定期对所辖慢性病患者和慢性病前期“高危”人员的干预方案进行评估、调整和指导落实；慢性病管理团队医生详细完善就诊记录，动态更新相关人员档案；乡村医生记录日常巡诊日记，及时反馈效果，每月核查相关人员电子及纸质档案。

医联体专家提供支持。慢性病管理团队组织辖区干预效果和依从性差的人员，每月由医联体单位专科医生集中会诊，调整方案。同时，由医联体医院对村卫生员、慢性病管理人员、卫生院临床医生、公卫人员多形式进行培训，制定疑难患者诊疗方案。专家下沉解决难题。每月选派专科医生集中1-2天下沉坐诊，随时进行远程指导。

用好医保资金。对经济困难群众由医保办工作人员指导充分享受相关政策，通过门诊统筹报账、特殊门诊报账、住院补偿、“两病”补偿等途径，尽可能解决患者就医费用。

最终，完成降低慢性病发生率、提高慢性病控制率两个核心指标，降低慢性病不良事件发生率，减轻群众医疗和预防保健负担，提升群众身心素质，巩固健康扶贫成果，助力乡村振兴。

强化保障力促取得实效

该院通过强化宣传、部门合力、逗硬考核等有力措施，力促四医联动取得实效。

加强领导，精心组织。成立四医联动推进慢性病规范化管理工作领导小组，由院长任组长组织协调、统筹安排相关工作。

加强宣传，营造氛围。采取多种方式加大宣传力度，重点宣传工作目的和意义，对效果和依从性差的人员，一人一策落实宣传。

密切配合，形成合力。积极向党委政府做好汇报，形成部门、村（社区）支持重视，群众自愿参与的工作局面。

严格考核，保障经费。将此项工作列入基本公共卫生服务相关项目和本院职工奖励性绩效工资分配项目进行考核，提高慢性病管理所占基本公共卫生服务经费的权重，逗硬奖惩。

大成镇卫生院院长赖贞屹表示，接下来将进一步搭建好人才梯队、增添必要设备设施、提升服务能力，不断增强群众就医获得感，实现公平、可及、便捷、价廉、优质的医疗保健服务美好愿景。

□达州日报社全媒体记者 王万礼 通讯员 张小华 摄影报道

来源：达州日报网