达州市医保典型案例

版次:06    作者:2024年09月20日

1.彭某某,13岁,家住大竹县东柳街道东城社区。上学是每个孩子都应该享有的权利,但对于患有血友病的彭某某来说,上学却成了一种奢望。他患血友病十余年,一直坚持使用“人凝血酶原复合物”治疗,每年医疗总费用在20余万元。2023年,彭某某对“人凝血酶原复合物”产生耐药,只能选择价格更高的“重组人凝血因子ⅦA”继续治疗。为了更好控制病情,今年彭某某还进行了静脉置管。因连续参保缴费,其住院治疗费报销比例提高了2%。2023年,彭某某产生医疗总费用88.44万元,基本医保报销18万元,大病保险报销44.55万元,医疗救助2万元,报销金额高达64.55万元;2024年截至4月,医疗总费用已达134.99万元,基本医保报销18万元,大病保险报销85.40万元,医疗救助2万元,报销金额高达105.4万元,报销比例达78.08%。切实降低了他的医疗费用负担。其父母表示:“孩子生病需要花一大笔钱,还好买了医保,简直是不幸中的万幸!”

2.毕某某,66岁,家住渠县土溪镇平碾村。毕某某平常身体状态良好,很少生病。2023年,毕某某突然身体不适,其家人带到医院检查,被确诊肝细胞癌,治疗需要一笔高额费用。毕某某觉得自己年龄大,活不了多久,不想浪费钱,拒绝住院治疗,经医生及家人开导,其已缴纳2023年城乡居民医疗保险,报销后负担不了多少钱,毕某某才放心下来配合治疗。因连续参保缴费,其住院治疗费报销比例提高了2%。2023年,毕某某治疗产生医疗总费用达19.42万元,基本医保报销11.39万元,大病保险报销4.65万元,医疗救助1.77万元,个人仅负担1.61万元,报销比例高达91.7%。毕某某表示:“还好有医保,让我们这种贫困家庭能够治得起病,治得好病。”

3.伍某某,48岁,家住达川区平滩乡水桐坝村。伍某某于2020年被诊断为晚期肺癌伴骨转移、脑转移,服用阿来替尼胶囊,2022年10月,复查发现肝部转移,且对阿来替尼已产生耐药性,医生建议服用洛拉替尼片,但每年需承担药费29万余元,伍某某因经济原因放弃使用。2023年初,洛拉替尼片成功入组国家谈判药品品种并纳入医保报销。纳入医保后,洛拉替尼片价格下降至1.58万元/盒。因连续参保缴费,其住院治疗费报销比例提高了2%。伍某某2023年产生医疗总费用18.96万元,基本医保报销10万元,大病保险报销5.7万元,医疗救助2.29万元,个人仅负担0.97万元,报销比例达94.88%。伍某某感叹道:“买医保真是太划算了,花小钱治大病!”

4.杨某某,24岁,家住宣汉县桃花镇鼓石梁村。杨某某被诊断为慢性肾功能衰竭后,需长期住院进行透析治疗。因连续参保缴费,其住院治疗费报销比例提高了2%。2023年,其透析产生医疗总费用达5.2万元,基本医保报销3.3万元,大病保险报销0.9万元,医疗救助0.06万元,个人仅负担0.94万元,报销比例高达81.9%。在得知医保能为自己减轻如此大的负担后,杨某某激动地说:“我每年只需要缴纳几百元的医保费,看病就医时竟然能报销这么多!感谢党和政府!”

5.曹某某,66岁,家住大竹县白塔街道幸福社区。曹某某患有高血压数余年,高血压及并发症不仅困扰着她的日常生活,长期的用药费用也给家庭带来了较重的负担。高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障政策出台前,曹某某每月自己承担的降压药费用在40元左右,因病情未达到申办门诊特殊疾病标准,无法享受医保报销。随着“两病”门诊用药保障政策和集采政策落地,2022年,当地社区卫生服务中心工作人员主动向其宣传了高血压患者的门诊用药报销政策,并帮助其进行了“两病”认定。经“两病”政策报销后,曹某某每月仅需自己承担降压药费用约3元。曹某某儿子表示:“现在我母亲每年买降压药可以报销90%,而且家庭医生经常来我家里测血压和普及知识,我母亲血压控制得非常稳定了,感谢医保局的好政策!”目前,达州市共有70.01万“两病”患者享受门诊用药保障待遇,2023年,医保基金支出7639.96万元。

6.张某某,9岁,大竹县某小学学生,在2023年度集中缴费期未参加城乡居民医保,2023年6月,张某某身体不适到医院检查,被确诊为急性白血病,需立即进行住院治疗,但由于张某某父母在集中缴费期后才为其缴纳居民医保,按规定只能报销待遇享受等待期后发生的医疗费用,而张某某待遇享受等待期内发生的5万余元的住院费用,只能全额自己承担。张某某家长苦不堪言,肠子都悔青了。

7.杨某某,15岁,家住开江县新宁镇淙城社区。2023年,杨某某因身体不适到医院就诊,被确诊为颅内恶性肿瘤、生殖细胞瘤等疾病,2023年,杨某某产生医疗总费用超过30余万元,但由于在2023年度集中缴费期内忘记缴纳医保,导致所有的医疗费用均无法报销,同时也不能享受大病保险和医疗救助,给家庭和生活造成了很大的负担。未参加医保的事实让杨某某父母体会了医疗无保障的痛楚,2024年城乡居民医保集中缴费期一开始,杨某某父母就为全家老小都缴纳了居民医保,让自己医疗有保障。杨某某父母感慨道:“大家千万别忘记参加医保,也真心感谢今年购买医保后报销了一大笔费用,解决了我们全家的实际困难。”

8.陈某某,16岁,家住宣汉县土黄镇百堰社区。其父亲觉得他是青壮年,身体好,不会生病,抱着侥幸心理,在2024年城乡居民医保集中缴费期内未给孩子缴纳医保。2024年2月,陈某某因黄疸入院治疗,进行了胆总管结石手术,术后并发急性胰腺炎,在重症监护室治疗了一个多月。陈某某前期手术加上后续治疗至少需要花费40万元,但陈某某父亲在3月8日才为其缴纳2024年度城乡居民医保,按照政策规定,有3个月的待遇享受等待期,因此陈某某之前产生的医疗费用不能纳入基本医保报销,只能由自己承担。

9.周某某,37岁,家住大竹县竹阳街道新家村。在2023年度集中缴费期未参加城乡居民医保,2023年7月,周某某因身体不适需要住院治疗时,才联系村干部缴纳城乡居民医保,但由于其在7月至10月产生的医疗费用19.08万元尚在待遇享受等待期内,这近20万元的医疗费用只能全部由自己承担。周某某欲哭无泪,说:“本来在集中缴费期内只用缴纳300多元就能医保报账,就因为心存侥幸没有缴医保,如今大量的费用都要我自己承担,真是太后悔了!”

10.王某某,39岁,家住达川区杨柳街道叶家湾社区。2024年城乡居民医保集中缴费期间,街道工作人员多次动员其全家参保,但王某某认为自己年轻力壮,不会生病,也不愿参保。2024年2月18日,王某某突然发热、咳嗽,呼吸困难,症状进行性加重。到医院进行住院治疗,被诊断为“肺球孢子菌肺炎”。3月12日出院,医药总费用高达29.4万元。由于未参保,王某某的医疗费用只能自己全额承担,他本人及家人十分懊恼,后悔没有及时参保。

11.毕某某,42岁,家住渠县临巴镇临巴社区。毕某某平时身体健康,很少生病,但2023年10月,他突感身体不适,立即到医院检查,因肾功能衰竭、脓毒血症、肠梗阻在医院住院治疗,医疗总费用达12.59万元,但由于未参加城乡居民医保,所有费用都需要自己承担。毕某某表示:“2023年度集中缴费期间,我只替家中孩子和老人缴纳了医保,却没有给自己和妻子缴纳医保,如今作为家中顶梁柱,我生病产生的医疗费用却没法报销,真是太不划算了!”

12.李某某,52岁,家住通川区东岳镇三桥社区。李某某是一个勤劳的农民,平日里忙于农活和照顾家庭,一时疏忽大意,在2023年度集中缴费期内忘记缴纳医保。2023年10月,李某某到医院检查,被诊断出肝癌,需要立即住院治疗,此次住院产生医疗总费用15万余元,由于未购买医保,医疗费用全部由自己承担。生病后不仅断了收入,还向亲朋好友借钱治病,让本来不富裕的家庭陷入困境,李某某十分后悔。经过这次教训,2024年度集中缴费期通告一出,他便立即参保缴费了,还告诉家里人,以后再没钱也要把医保买了,这比买其他任何保险都好。